手术技巧：经鼻内镜切掉后颅窝腹侧脑膜瘤

悬崖、岩斜区及枕大孔区神经膜结节疗振疗法艰难相当大；尽管全像技法术的的发展，相当大的增高了这些地带神经膜结节法术后的预后，但仍面临着较低的失踪率和中枢神经系统功能紊乱。经鼻内镜扩大入路口在疗法颅底中会的可不用，为后颅填塞腹侧神经膜结节的疗法造成了了属于自己曙光。

近百期，巴拉圭圣保罗大学中枢神经系统外科 André博士等，结合自身可不用经鼻内镜疗法后颅填塞腹侧神经膜结节的长处和历史文献谈及，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经鼻内镜缝合后颅填塞神经膜结节时的疗振技能及须要警惕的关的事宜。

疗振适可不证和禁忌证

疗振年前须要整体赞誉病人境况，疾病特点及法不正的并能长处。严格筛选有用的病例，是经鼻内镜缝合后颅填塞腹侧神经膜结节成功的关键。

1. 适可不证

有病人的后颅填塞神经膜结节都是疗振的出庭作证；无病人性巨大和具体方法随访长时间栖息于的也必须要疗振疗法。当座落后颅填塞腹侧，常常是远处中会中央线处时，适合扩大经鼻内镜入路口缝合。远处中会中央线、心脏向后歪斜及颅中枢神经系统向肩部歪斜，是推行腹侧入路口缝合的最佳条件。

左图 1. 后颅填塞疗振入路口示意左图。经蝶悬崖入路口对渗入后颅填塞腹侧神经膜结节劣势显著

（1）悬崖神经膜结节

悬崖神经膜结节锡底座落中会中央线，使 V 中枢神经系统向后侧和右侧歪斜；VI 中枢神经系统向后侧和正年前方歪斜；VII、VIII、IX、X、XI 中枢神经系统向正年前方歪斜；XII 中枢神经系统向正年前方和正下方歪斜；心脏向正年前方推挤。

（2）岩斜区神经膜结节

岩斜区神经膜结节锡底部座落岩斜裂，并推挤外围许多组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 中枢神经系统向正年前方歪斜；VI 中枢神经系统向内侧歪斜；心脏向正年前方和内侧歪斜。由于岩斜区神经膜结节不常发源地偏中会中央线各部位，经鼻内镜入路口有时不可实质上缝合，须要联合其他疗振入路口。

（3）枕大孔区神经膜结节

枕大孔区神经膜结节可分为颅型和神经干颅型；神经干颅型发源地枕大孔区正下方，因此颅中枢神经系统和椎食道不常被推挤到的上极。颅型可以发源地枕大孔区的任何各部位，并伴有不同构造的歪斜。

发源地枕大孔区年前缘的颅型适合经鼻内镜入路口缝合。它们的起源座落舌下中枢神经系统和枕大孔的内侧，使颅中枢神经系统向正年前方或后侧歪斜。但是，向颈部栖息于时，不适合经鼻内镜入路口，因为疗振缝合 C1 年前弓和 C2 楔突，引发颅颈稳定性所致影响。

（4）颈导管孔区神经膜结节

颈导管孔区的神经膜结节因发源地后侧，使颈导管孔区的颅中枢神经系统向正年前方歪斜；VI 中枢神经系统向上歪斜。只有个别向内侧栖息于的，才能经鼻内镜缝合。

2. 禁忌证

病人存在致使癌症，不可耐所致长期的；神经膜结节锡底座落硬神经膜后侧；袋中微血管构造；经蝶入路口不可显露组织学；发挥作用管理学团队的支柱；缺乏相可不的疗振筒材和筒械。

疗振技能和步骤

1. 法术年前准备

（1）具体方法检验

法术年前来进行具体方法检验，可以共享的组织学学信息，使法不正制定最佳的疗振建议书。法术年前的具体方法检验可不仅限于，对神经膜结节外围肩胛骨和软许多组织赞誉的 CT 和 MRI。

（2）的锡底

确切的锡底，对判断的栖息于方式和与外围中枢神经系统微血管的关系至关不可忽视，可预测法术中会也许遇见的艰难。

T1 精进氨基酸是确切神经膜结节锡底最佳的具体方法方法。尽管，MRI 都能共享极好的软许多组织组织学，确切确实存在钙化、肩胛骨板增生及关的肩胛骨性构造的组织学，仍须要 CT 的辅助。经不常可见锡底肩胛骨板增生，另外，CT 对肩胛骨性构造的检验，为疗振地下通道的选项和肩胛骨缝合相对共享依据。

（3）微血管组织学

微血管照相机可以赞誉微血管与的关系；明确确实存在袋中微血管，的供血食道及引流导管。

法术年前须要明确有无袋中微血管，便于安全的缝合。微血管陡峭也许是仍未侵蚀微血管外膜的提示，如果该食道不可牺牲者，则很难超越的全切。微血管照相机可以显示袋中食道的侧支循环和病人对海氏闭塞试验的耐所致相对，决定确实可以牺牲者袋中食道。

如果后颅填塞的神经膜结节远处任何一个导管宇文化及微血管时，须要来进行导管扫描。法术年前如果关的导管宇文化及微血管闭塞，法术中会似乎可以牺牲者该节段导管宇文化及微血管。

左图 2. MRI 示悬崖神经膜结节剥削心脏，由于袋中右侧椎食道，扩大经鼻入路口为疗振禁忌证

（4）颅中枢神经系统组织学

的锡底各部位决定了颅中枢神经系统的歪斜顺时针。MRI（二阶为自由运动扫描和二阶采自快速扫描）都能似乎的赞誉颅中枢神经系统的组织学。

（5）神经积水

后颅填塞神经膜结节可以引来梗阻性神经积水。微血管壁显著拓展和外周压显著下降时的病人，缝合年前，必须要短时间或所致保护膀胱改道。这些病人在法术年前来进行膀胱改道，更容易疗振中会的缝合和避开法术后膀胱勾的愈演愈烈。

（6）鼻旁宇文化及的赞誉

一旦决定来进行经鼻内镜入路口疗振时，必须要来进行鼻旁宇文化及构造的赞誉。鼻旁宇文化及和颅底网状 CT 对疗振个人兴趣有不可忽视意义。

（7）筒材和筒械

合理的疗振筒械是来进行经鼻内镜缝合悬崖和后颅填塞神经膜结节的年前提，如果缺乏相可不的筒械，可不该视为疗振禁忌症。

法术中会须要必须的疗振筒械仅限于：

亚洲台的内镜（0 度和 45 度）、视频筒材、内镜双极电凝镊、微型钻、分离筒械、超声吸引筒、腹水物料。

2. 病人

病人取仰卧位，投效抬高 30 度，颈部屈曲，头伸并转向法不正。

经鼻内镜入路口缝合后颅填塞神经膜结节时，必须可用中枢神经系统电生理监控。不原则上要监控 VI 中枢神经系统，运动诱发电位和VR诱发电位。其他中枢神经系统的监控依据的各部位和大小决定。

法术年前用浸有 1：1000 多巴胺的神经棉片移去鼻腔 10 分钟；鼻中会隔用混有 1:100000 多巴胺的利多卡因浸润。

3. 疗振入路口

经鼻内镜至后颅填塞采用经悬崖入路口。由蝶肩胛骨体后部和枕肩胛骨尾部分成的悬崖可以分为上、中会、下三之外：上段的上界为蝶宇文化及，由蝶肩胛骨体和鞍腹构成；中会段主要由枕肩胛骨分成，座落岩斜裂末端连中央线的上面；下段由枕肩胛骨的尾侧构成。

经悬崖中会上 2/3 出发后颅填塞时，必须要锁上蝶宇文化及；如果要经悬崖下段出发后颅填塞，仅须要缝合蝶喙部。悬崖的外周中会上 2/3 座落在桥神经。颅外部份在悬崖中会下南端向咽部楔形，侧面座落在鼻咽上端。颞肩胛骨岩部形成的岩斜裂为悬崖中会上段的界中央线。锡底导管映射座落悬崖上端的硬神经膜之间，与鞍腹和蝶宇文化及的月眉关系密切；与岩下宇文化及的后侧、海绵宇文化及侧面及边缘宇文化及、硬膜外导管映射的侧面相沟通。

4. 疗振步骤

用年前鼻中会隔逐步形成孔洞，剪辑侧面粘软肩胛骨膜花萼；缝合大之外鼻中会隔软肩胛骨和肩胛骨性构造，保存 L-型软肩胛骨支柱鼻四肢和鼻尖；翻起黏膜花萼，寻觅侧面蝶宇文化及尾端；剪辑蝶上唇食道供血的鼻中会隔黏膜花萼备中期颅底重修可用；滑动黏膜花萼，使其置于后鼻道或上颌宇文化及内；扩大缝合蝶宇文化及年前壁，珠钻珠除蝶肩胛骨的蝶喙部；得出结论分离覆盖于悬崖区的宇文化及毛细微血管，渗入悬崖肩胛骨板。

这些步骤必须要 2 名法不正在侧面眼眶内同时操作筒械，带蒂许多组织花萼的剪辑更容易中期颅底心室的重修；保存外侧鼻中会隔黏膜，避开鼻中会隔穿孔。

根据的特点，可以在次锡础上对疗振地下通道来进行换装，带蒂许多组织花萼的剪辑必须要根据颅底心室大小和圆形而定。

（1）经悬崖入路口

悬崖肩胛骨板渗入后，用珠钻和撕肩胛骨钳缝合肩胛骨板，缝合相对须要根据的大小及位置决定，但须要警惕不要超越以下界限：

上面：鞍底；下面：枕大孔；后侧：颈内食道、舌下中枢神经系统管、枕胸肩胛骨。

首先缝合硬膜的表面会，渗入锡底导管映射。锡底导管映射的溃疡通过烧灼并不可安全的腹水，但可以通过腹水物料的剥削腹水。巨大的可以突破硬膜，剥削导管映射构造，但如果密度不是相当大或导管映射未实质上重压，不常愈演愈烈迅猛的溃疡。

VI 中枢神经系统硬膜内段不常座落此处，法术中会在后侧操作时须要特别警惕，可不该来进行中枢神经系统监控；

在悬崖中会上段锁上硬神经膜很薄时，必须要警惕勿损伤锡底食道。一旦硬膜很薄锁上后，即使微小的溃疡也要用双极腹水，之后用 0 度内镜确切下列构造：椎食道、锡底食道及其共同点、皮层年前下食道、皮层上食道、神经部后食道、硬膜内 III-VI 中枢神经系统的走行、心脏、体。尺度内镜的可用，还可以鉴别下列构造：皮层桥神经角、VII-XII 中枢神经系统、鞍腹地带。

所有组织学构造确切后，开始不慎的缝合。为了法术野的似乎，须要维护鼻腔和蝶宇文化及内实质上腹水，避开镜头被饮用水。频繁的灌洗和吸引都能依然法术野似乎。

缝合时可用的全像疗振原则如下：鉴别与正不常神经许多组织的界限；用全像疗振剪和超声吸引筒来进行结节内缝合；沿外围来进行分离，保存蛛网膜应用振序。

（2）颅底重修

颅底硬神经膜的重修比较艰难，具体操作过振如下：

如果心室相当大，首选须要用四肢脂肪封堵，之后用筋膜移植物或硬膜化学合成物料覆盖；最终用带蝶上唇食道的许多组织花萼覆盖这些移植物，肝细胞胶的可用更容易避开移植物和带蒂花萼歪斜；带蒂花萼表面再覆盖一层乳胶海绵；在置有移植物的外侧眼眶内塞入硅橡胶管，促进上皮细胞的有机体；移去纱布作为支柱；腰大池引流不作为不原则上可用；广谱抗生素可用 10 天或更长；

5. 疗振技法术的细节

翼管中枢神经系统是确切颈内食道破裂孔段的不可忽视徽标；中枢神经系统导航可以设法确切肩胛骨缝合的界限，常常是蝶宇文化及气化不当及终于疗振病人；在来进行悬崖下端地带操作年前，须要对咽旁颈内食道段得出结论赞誉；在来进行悬崖大脑皮质肩胛骨板珠除时，促请在悬崖旁保存网状肩胛骨板，以保护颈内食道；在锁上硬神经膜以后，必须要缝合足够的肩胛骨板，以便能超越合理的硬膜内渗入；晚期确认 VI 中枢神经系统，对安全锁上硬神经膜及缝合至关不可忽视。

颅底重修时必须要考虑到悬崖的尺度，当悬崖的尺度过大时，鼻中会隔花萼无论如何不可实质上覆盖颅底心室的侧面；后颅填塞颅底多层重修很有必要；后颅填塞神经膜结节关的性神经积水须要在缝合年前来进行处理。

癌症

癌症可以按致使相对分为轻度和致使癌症；按愈演愈烈的小时分为晚期和迟发型癌症。

轻度癌症很少引发失踪，对病人的生活习惯影响相当大，可以采取极端疗法后好转。致使癌症具有较低的致残率和失踪率；外周癌症仅限于损伤神经部、颅中枢神经系统、微血管及导管宇文化及。

膀胱勾可直接引来病人，或易感神经膜炎及通过气颅的占位效可不引来病人。法术中会因涉及到多条不可忽视微血管，致溃疡的高风险增高。不常见的微血管仅限于：蝶上唇食道、上颌食道及其共同点；颈内食道；锡底食道、椎食道及其共同点；颅底导管宇文化及。

晚期癌症主要是膀胱勾、法术区溃疡、诱发及中枢神经系统损伤；迟发型癌症仅限于神经膜炎、溃疡、粘连和感染。

法术后管理

法术后的恢复不仅与法术中会操作关的，法术后的管理也很不可忽视。广谱抗生素可不在法术中会给予，法术后长时间 10 天；10-14 天时捉住鼻腔纱布移去物；通过观察有无膀胱勾的愈演愈烈；用 0.9% 的生理盐水灌洗鼻腔。

典型病例

病例 1：

异性恋，50 岁，因适度不快 4 月，棺材 MRI 发掘出外周占位性炎症。查体无乙型肝炎病状，棺材 CT 和 MRI 显示：座落硬膜内，精进显著，锡底座落悬崖中会段；剥削心脏腹侧，侧微血管壁轻度拓展。

左图 3. A：法术年前矢状位 T1 精进氨基酸；B：法术年前低水平位 T2 氨基酸；C：法术后方才矢状位 T1 氨基酸；D：法术后方才低水平位 T2 压脂氨基酸

经悬崖内镜入路口及颅底重修缝合；法术中会见袋中左侧 VI 中枢神经系统，致中枢神经系统牵拉过度；最终达近百全切，左侧下后侧打散之外。法术后病人 VI 中枢神经系统麻痹，膀胱勾；终于行颅底重修和微血管壁腹腔改道。

左图 4. 法术中会左图像。A：悬崖肩胛骨板珠除后渗入后颅填塞硬神经膜；B：的尾端可见心脏和椎锡底食道；C：结节内加压后，向左侧翻转；D：用侧面鼻中会隔花萼补强颅底。（注释：Bas，锡底食道；VI 中枢神经系统，外展中枢神经系统；ICA，颈内食道；Tu，；vert，椎食道）

病例 2：

异性恋，60 岁，因共济失调 3 月诊治。具体方法检验发掘出，后颅填塞占位性炎症。体查无乙型肝炎病状。棺材 CT 和 MRI 显示，硬膜内悬崖中会段显著精进的。心脏腹侧重压，微血管壁轻度拓展。

左图 5. A：法术年前矢状位 T1 精进氨基酸；B：法术年前低水平位 T1 精进氨基酸；C：渗入后颅填塞硬膜内构造；D：左侧颅底下后侧打散许多组织。（注释：AICA，皮层下年前食道；bas，锡底食道；VI 中枢神经系统，外展中枢神经系统；Tu，；vert，椎食道）

经悬崖内镜缝合，达近百全切，侧面少量打散；法术后无中枢神经系统功能紊乱，但病人在 2 周后因肺炎神经性尿毒症失踪。

病例 3：

异性恋，63 岁，因间断性不快和轻度认知障碍 1 年诊治。体查无显著乙型肝炎病状，棺材 CT 和 MRI 显示，硬膜内悬崖中会上段并向鞍腹栖息于的显著精进炎症，使心脏腹侧显著重压。

左图 6. A：法术年前矢状位 T1 精进氨基酸；B：法术年前冠状位 T1 精进氨基酸；C：神经下垂体歪斜；D：尾端及渗入左侧 VI 中枢神经系统；E：法术后矢状位 T1 精进氨基酸；F：法术后低水平位 T1 精进氨基酸。（注释：PG，神经下垂体）

经悬崖内镜入路口缝合，法术中会为都能仅次于相对的缝合鞍四肢，必须要牵拉神经下垂体；最终达次全切，在上端仍有打散；法术后无中枢神经系统功能紊乱，中期终于出现所致保护的神经下垂体功能低落，须要激素替代疗法。

经鼻内镜入路口的劣势及不足

经鼻内镜入路口仅次于的劣势在于，能通过悬崖入路口缝合后颅填塞腹侧，并可能会缝合神经部许多组织，降低了颅中枢神经系统损伤的也许。该入路口下可晚期控制神经膜结节的供血食道，减少法术中会溃疡。另外，该入路口缝合之外肩胛骨板和硬神经膜，可使达 Simpson I 级缝合。

尽管，内镜疗振不可共享 3-D 疗振生活习惯空间，但可以共享近百生活习惯空间，及多个顺时针的生活习惯空间。

内镜仅须要陡峭的疗振地下通道，疗振生活习惯空间外围有不可忽视中枢神经系统微血管，疗振愈演愈烈溃疡的高风险增高，仍无论如何愈演愈烈膀胱勾和中枢神经系统损伤的也许。

经鼻内镜仅次于的缺点是，对缝合颅底后侧的有限，补强相当大硬膜和颅肩胛骨心室有艰难，愈演愈烈膀胱勾的也许性相当大。

说明了

悬崖、岩斜区及枕大孔区神经膜结节仍是疗振疗法具有过关斩将性的疾病；

目年前，经鼻内镜缝合后颅填塞腹侧神经膜结节技法术不可推广可不用的原因，与经鼻内镜疗法该各部位的认识低水平有限，疗振指征严格，缝合及颅底重修艰难有关。

缝合后颅填塞腹侧神经膜结节仅次于的过关斩将还是疗振入路口选项的原因，得出结论赞誉影像组织学学，病人临床境况及法不正长处，可个人兴趣选项有用的疗振入路口。

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