卒中原因找将近，该抗凝还是抗血小板？

临床上，我们经常遇到一些缺血官能殁里面治疗，并不曾什么少用的危险心理因素，皮质醇血压食欲都不高，不做爱不喝酒，并不曾房颤，易栓症、肺部炎都查了还是一定会毛病……那到底为什么殁里面就会找到他们头上？在顺利完成了较广的肺部、瓣膜和血清学检验后，仍不曾找到殁里面病征的，统称“隐源官能殁里面”。2014年，学者Hart等不够是提出异议了一个表达方式——主因不曾确定的水肿官能殁里面（ESUS），因为大部分的“隐源官能殁里面”其临床和影像学表现都相一致水肿官能殁里面的特点[1]，只是水肿的主因不再一定会找到。有确凿暗讫，这部分殁里面分之一所有殁里面的25%。随着对疾病的认识和样品总体的提升，愈加多的病征将就会被我们确信。（ESUS的意味著必要）Hart等提出异议了ESUS的检验规格：检验规格头CT/MRI可见非腔隙官能梗死炊；颅除此以外食道看不出超过50%的宽广；超声心动讫意图、心电讫意图或至少24小时的心电样品揭讫无心源官能水肿的危险心理因素。常规情况下，遇到殁里面治疗，我们一般都给抗击白血球放射治疗。但是，遇到主因不曾确定的水肿官能殁里面，我们该继续抗击白血球吗？对这部分治疗来说，抗击凝放射治疗是否就会不够有设法？近日，JAMA Neurol上发表了一篇综述就阐述了这两个问题：ESUS的意味著必要怎么推论？哪些ESUS意味著从抗击凝放射治疗里面得益?（左侧：意味著从抗击凝放射治疗里面得益的ESUS必要。右侧：意味著不就会从抗击凝放射治疗里面得益的ESUS必要）一意味著从抗击凝放射治疗里面得益的ESUS必要▎ 亚临床同型房颤亚临床同型房颤是ESUS的首要主因。亚临床同型房颤常常是阵发官能的，且可以并不曾临床症状，在逐步形成栓子再次，又可以再行转复为窦官能心俱。因此，它常常被病变和医生显然，在户田殁里面时非常容易检验为“不曾确定主因”。怎么推论？短距离心电样品是发掘出亚临床同型房颤的好法则。一项发表在新英格兰快报（NEJM）上的学心法研究深入探讨了植入式心电样品仪（ICM）在殁里面病里面样品房颤再次发生作用，发掘出ICM组掺入房颤的比例大大高于不用ICM的对照组[3]。要抗击凝吗？由亚临床同型房颤惹来的殁里面，很有意味著从抗击凝放射治疗里面得益。但是，如果房颤是殁里面再次发掘出的，这房颤能表述上一次殁里面的再次发生吗？目在此之前确信它们的的关系尚不曾确定确。所以，殁里面后户田房颤，其二级防范使用抗击凝放射治疗还是抗击白血球放射治疗，这个问题也尚不曾解决。在此在此之前的学心法研究里面，大部分医生选择了抗击凝[4-5]。另除此以外，有几个更为抗击凝和抗击白血球放射治疗亚临床同型房颤的试验正在顺利完成，努力不曾来就会有不够多确凿。▎ 心室心肌病在房颤再次发生以在此之前，心室意味著早已再次发生了一些器质官能扭转。怎么推论?（瓣膜MRI讫心室心肌病。讫意图C来自于ESUS病变，并不曾已知的房颤，但MRI可见左心室严重扩展）多项学心法研究暗讫， 心室肿瘤的标志——V1腰椎P特终末电场（PTFV1）增高与水肿官能殁里面密切相关[6-7]。这些结果仅仅，即使并不曾房颤再次发生，心室瓣膜病本身也意味著所致水肿官能殁里面。(PTFV1增高）要抗击凝吗？目在此之前，虽然对于无房颤的治疗，在殁里面二级防范方面，并不曾确凿暗讫抗击凝放射治疗比不上抗击白血球放射治疗。但亚组数据分析揭讫，抗击凝放射治疗可使N端B同型利钠肽在此之前体（N-proBNP）增高或左心室增高的亚组得益[8]。▎ 不曾被标记的心梗在心梗后，心肌逐步形成瘢痕组织，非常容易诱发血栓逐步形成。不曾被标记的冠心病可分之一所有冠心病三分之一，所以不曾被标记的心梗也是ESUS的主因之一。怎么推论？（ESUS病变既往并不曾心梗近代史，但MRI讫冠心病）几项学心法研究暗讫，殁里面后肌钙蛋白总体增高，意味著提讫着水肿官能殁里面的病征是不曾被标记的心梗[9-10]。要抗击凝吗？不够进一步一些抗病毒暗讫，对于稳定期食道粥样包覆病变，抗击凝+抗击白血球放射治疗比单用抗击白血球放射治疗得益不够多[11]，但水肿可能就会也不够大；而单用抗击凝放射治疗极为比单用抗击白血球放射治疗得益不够多。▎ 卵圆孔不曾闭关于卵圆孔不曾闭（PFO）与殁里面的的关系，现在几十年来有许多相互矛盾的学心法研究结果，有些确信与殁里面有关，有些确信或多或少。PFO导致殁里面的必要被确信是：栓子在静脉管理系统逐步形成后，通过PFO进入食道管理系统。如果这个必要成立，那么抗击凝放射治疗便可防范PFO差异官能殁里面。一项meta数据分析揭讫，经皮PFO封闭心法可下降几位隐源官能殁里面病变殁里面病情恶化的可能就会，这个结果似乎支持着PFO与殁里面的差异官能[12]。要抗击凝吗？最近抗病毒不曾发掘出PFO病变可从抗击凝放射治疗得益。哪些PFO治疗适合抗击凝，意味著需要必要官能深入探讨。比如，是不是PFO后方大的几位病变，不够需要接受抗击凝放射治疗呢？▎ 恶官能（多发ESUS，意味著为相关高凝稳定状态常因）早在恶官能掺入在此之前，殁里面的可能就会就已增加了。恶官能意味著通过多种必要增加殁里面可能就会：如高凝稳定状态、不曾解释水肿、水肿、肺部内凝血所致的脑肺部特罗斯季亚涅齐血栓逐步形成、医源官能心理因素如抗击栓口服使用减小等。其里面血液高凝稳定状态是最主要的心理因素。要抗击凝吗？除水肿除此以外，其他必要所致的ESUS意味著都从抗击凝放射治疗里面得益。然而，恶官能病变抗击凝可能就会不够高，因为他们常因全身和颅水肿趋向于。所以，相关ESUS的病变，抗击凝放射治疗的稳定官能需要权衡。二意味著不就会从抗击凝放射治疗里面得益的ESUS必要▎ 非宽广官能大食道粥样包覆现在，大食道官能殁里面定义为：食道造影上可见颅和腹部大肺部管腔宽广50%以上。然而，历年来学心法研究暗讫，非宽广官能大食道粥样包覆也能所致相当大比例的ESUS。怎么推论？历年来影像学的进展可以不够详细地洞察肺部壁和黄褐色本身的特征（见 柳叶刀：除了宽广程度，颈食道黄褐色还有这些“看点”！）。（黄褐色内水肿的MRI表现）软斑、黄褐色内水肿等高可能就会特征很意味著提讫着，ESUS的发病由来这些黄褐色的破碎并随血流栓入脑食道。要抗击凝吗？对于伴有大食道粥样包覆宽广、或主食道粥样包覆的殁里面病变，抗击凝放射治疗极为比不上抗击白血球放射治疗[13-14]。故非宽广官能大食道粥样包覆的病变，意味著也不就会从抗击凝放射治疗里面得到不够多得益。▎ 非食道粥样包覆官能肺部肿瘤一些非食道粥样包覆肺部肿瘤也是殁里面的必要，比如颈/椎食道大块。不够进一步腹部创伤、呼吸道感染等可导致大块。在有症状的颈/椎食道大块常因的殁里面病变里面，抗击白血球和抗击凝放射治疗相当[15-16]。其他非食道粥样包覆肺部肿瘤意味著有：感染和黏膜官能肺部病、全身或原发官能里面枢神经管理系统肺部炎等。要抗击凝吗？这些肺部肿瘤意味著不就会从抗击凝放射治疗里面得益。而在有水肿趋向于的肺部肿瘤里面，抗击凝还意味著有害，比如β-淀粉样蛋白差异官能肺部炎。或多或少的是，有所不同必要之间意味著有相互作用，这让ESUS的病征推断出变得颇为更为简单。比如，心室肿瘤重组恶官能的治疗，血液高凝稳定状态使栓子不够易再次发生；恶官能常因全身黏膜就会作出贡献食道粥样包覆黄褐色逐步形成和破裂，等等。在不曾来，ESUS的病征推断出及放射治疗建议书的抉择，意味著需要不够多抗病毒的数据资料。