单心室Glenn术后患儿行胃癌切除术的管理一例

【一般资料】哮喘，女，9岁，体形28kg，【主诉】因“发附属四肢肿可作3余日”出院【附属哮喘】病症“肉瘤可作”，拟在全麻西行“肉瘤可作截肢及四肢病变清扫奥义”。哮喘口唇轻微发绀，大黑状指（趾）。【专用检查】血常规俾RBC5.63×1012/L，Hb164g/L；肾上腺功能性检查俾血清效肾上腺激素（TSH）4.40mIU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸（T3）7.62pmol/L；血气分析方法俾PaO250mmHg，SpO285%。哮喘于1岁时病症为先天性中风：单心室（右室改型），矫正改型大横膈膜复合（IDD改型），静脉瓣宽阔（里面-重度）；3岁时住院于济南军区医院行“改良上腔静脉-静脉吻合奥义（Glenn奥义）”，反复顺利，附属哮喘日常活动不受限，但免校服。出院B超俾：肾上腺左面叶实性分之二位，回避乳癌，伴左面四肢多发病变转移。四肢MRI减弱俾：肾上腺左叶分之二位明显减弱，回避乳癌不太可能，双侧四肢病变均匀减弱，左面部分病变细菌感染。超声心动图俾：先天性中风Glenn奥义后，先天性中风：单心室（右室改型），大横膈膜高血气，心房复合，静脉瓣宽阔，房间隔缺损（继发盖）。【体格检查】哮喘女弟子后倒数风险评估HR、BP和SpO2，HR101次/分，BP126/80mmHg，SpO290%。【治疗法】静脉诱导：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2μg/kg和罗库吡啶乙基0.6mg/kg。待深度能够后行腹腔输液，连结SP，VT8~10ml/kg，RR18次/分。输液后行横膈膜腰椎置管，倒数风险评估横膈膜气，行股静脉腰椎置双腔管，风险评估CVP。切皮前追加劳芬太尼0.5μg/kg，罗库吡啶乙基0.3mg/kg。奥义里面予以加气诱发，保有采取静吸复合，予以瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1短时间泵注，根据血块声学相反更改七氟醚诱发沸点在2%~4%。奥义里面不定1.0~1.5全程风险评估血气一次，根据血气分析方法结果缓冲酸卤失衡及钠紊乱。疗程时间为4.5h，奥义里面哮喘生命体征平稳，保有MAP60~80mmHg，HR70~90次/分，PETCO228~30mmHg，SpO293%~97%，CVP10~15mmHg。奥义里面血气分析方法俾：pH7.411~7.418，PaCO228.1~28.9mmHg，Ca2+1.2~1.3mmol/L。合共予以结晶盐酸1100ml，尿量200ml，出血量20ml。奥义毕哮喘带腹腔输液送至妇科病患监护室（PICU），于1.5h后拔出腹腔输液，替换成鼻尿道吸氧，无明显气管困难，经皮SpO2100%。2d后调至普通病床，5d后出院。【争论】单心室是一种繁杂、引人注最终目标先天性中风，其发病率在活婴里面约为1∶6500，分之二先心病的1.3%~3.0%，Glenn奥义为针对此病的二期姑息疗程，乳癌拆分此病，在处理上应主要针对Glenn奥义后的血块声学相反来更改体循环、脾循环的气力，改善水肿氧合，且要同时兼顾乳癌截肢反复里面的应激反应和钠相反对心脏的冲击。Glenn奥义后乳癌的打算，应按繁杂先天性中风作打算，横膈膜腰椎置管在倒数风险评估横膈膜气的同时可间断风险评估血气指标，及时缓冲内周边环境，以防全身性及疗程致使的低镁黄疸等。由于；也哮喘为Glenn奥义后且疗程部位为四肢，故深静脉腰椎点选择在股静脉，既开通里面心静脉以防输血麻醉及强心药的应用于，又可倒数风险评估深静脉气力以指导麻醉量和风险评估心功能性。同时，口腔内取用体温探头以风险评估口腔温，以防长时间疗程致体温下降；尿道内取用尿管以风险评估尿量，以防浸润不足。本登革热的这两项是保有心肾上腺功能性稳定，操纵体循环和脾循环气力，缩减脾血块浸润，改善水肿氧合，故奥义里面采取的措施仅限于：（1）予以能够的恍惚和解毒药可作，防治应激或浅所致的脾肾上腺阻力缩减和SpO2下降，抗焦虑药和唑中用来以防脾肾上腺阻力缩减和脾血块缩减，故此登革热在诱导阶段应用于咪达唑仑、芬太尼和劳芬太尼的最终目标就在于此。（2）通过缓冲SP的气管参数，仅限于：通过予以100%O2，保持一致过度通气使PETCO2保有在相对较低的低水平，保有适度的低碳酸黄疸、卤黄疸，以防脾肾上腺气力缩减。不提倡应用于PEEP，因其可造成了胸内气升高和脾血块缩减，除非存在脾不张的状况，可以回避。（3）血容量过低可能会明显缩减脾血块量及心室前负荷，另外，诱导也可能会造成了肾上腺扩张，致使容量不足。因此，奥义里面应在心肌功能性尚可的才可能会，通过风险评估CVP，保有合理的盐酸体浸润，缩减心脏的前负荷，缩减脾血块，改善氧合。此哮喘奥义予以复方乳酸钠1100ml，CVP保有在10~15mmHg，浸润良好。（4）由于此疗程为肉瘤可作截肢奥义，奥义里面操作有不太可能致使低镁黄疸的发生，而镁离子可直接冲击心肌的挤气功能性，故奥义里面积极风险评估横膈膜血气，关注Ca2+沸点及酸卤平衡状况，并及时更改，此哮喘的奥义里面Ca2+沸点保有在出附属异常低水平，缩减了对心肌功能性的冲击。原始应是：王芳, 李多依. 单心室Glenn奥义后哮喘行乳癌截肢奥义的管理一例[J]. 临床学Magazine, 2017, 33(7):726-726.